Her på siden vil professorerne i Danmark på skift poste et aktuelt forskningsrelevant indlæg til inspiration og debat i selskabet.

 

December:

Treatment of torture victims – a longitudinal clinical study
Torture 2007;17(1):11-7

link til pubmed

Professor Bente Danneskiold-Samsøe, Parker Instituttet, Reumatologisk afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Motiv for valg af artikel

Der er flere grunde til, at vælge denne artikel ud af en serie videnskabelige publikationer indenfor emnet torturfølger og behandling heraf.
For det første er Inge Genefke den læge i Danmark, som omkring 1980 oprettede det første center i verden imod tortur RCT – Rehabiliteringscenter for Torturofre.  Efterfølgende udvidet internationalt med IRCT. Inge Genefkes livsværk fortjener erkendelighed.
Med aktuelle artikel lægges der vægt på synliggørelsen af følgerne efter tortur. Her demonstreret med klinisk undersøgelse velvidende de lægeetiske begrænsninger, de har.
Dokumentationen af generaliserede smerter efter tortur og påvisningen af den tværfaglige behandlings effekt viser at fibromyalgi kan behandles i disse tilfælde.Stine Amris har også arbejdet som reumatolog på RCT/IRCT og har stor erfaring i diagnostik og behandling af torturerede. Hendes forsknings resultater i studier med kroniske smerte tilstande og fibromyalgi er på vej, og de har interessante perspektiver.
Det er relevant med flere videnskabelige undersøgelser indenfor fibromyalgi  - en gruppe af patienter, som er dyre for samfundet og hvis livskvalitet er elendig. Danmarks stigende antal flygtninge og asylansøgere, hvor en stor del har været udsat for tortur betyder, at det danske sundhedsvæsen og herunder kompetente reumatologer har behov for mere viden på området.
RCT har i dag fået navneændring til DIGNITY – Dansk Institut Mod Tortur. Her modtages torturofre på henvisnings formular, som kan hentes på nettet www.dignityinstitute.org

Bente Danneskiold-Samsøe

November:

 

Modicforandringer. Hvad ved vi i dag?

Professor, overlæge Claus Manniche, Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet, claus.manniche@rsyd.dk 

Modicforandringer og antibiotikabehandling! Bakterier i discus og mulighed for at kurere  40% af patienterne med kroniske rygsmerter! Disse nyheder på rygområdet er meldt ud med store overskrifter i dagspressen inden for de seneste måneder. Er sådanne sensationelle nyheder for gode til at være sande? Svaret på det spørgsmål må være både et ja og et nej. Denne kronik tager udgangspunkt i fakta og giver en aktuel status for modicforskningens resultater og de tilhørende mulige kliniske implikationer her og nu.

Først og fremmest er det vigtigt at slå fast, at de nye forskningsresultater omkring modicforandringer ikke pludseligt er dumpet ned fra himlen. Faktisk har der alene i Danmark siden 2001 foregået en massiv forskning på området involverende mere end 10 forskere og et betydeligt forskningsbudget. Forskergruppen har til sammen publiceret mere end 25 indekserede artikler om emnet gennem de seneste år. De senest publicerede resultater er toppen af kransekagen og samtidigt de mest spektakulære på rygområdet gennem adskillige år. Men mange andre vigtige forskningsresultater er publiceret undervejs.

Det hele startede med at M Modic i 1988 (1, 2) publicerede en artikel, hvor han havde observeret hvide pletter med indhold af væske i lumbale vertebrae. Et fund som kun MR-teknologien kunne billedgøre. Fænomenet blev i de følgende år ikke tillagt klinisk betydning, men fik navnet Modicforandringer type 1, 2 eller 3 alt efter pletternes udseende. I rygcentret blev i 1999 modicforandringer inkluderet i forsøgsprotokollen for befolkningsundersøgelsen "Fynske Rygge" ved P Kjær et al.

I 2001 fremkom A Stirling med nye resultater i Lancet (3): Propionibacterium Acne var et relativt hyppigt fund i bioptisk discusvæv hentet fra patienter, der lå på operationsbordet mhp discusprolapsoperation. Fra Rygcenter Fyn så J Solgaard, P Kjær et abstract om disse resultater på et Spinemøde i Cleveland, USA, 2002. Herefter fulgte en årelang faglig diskussion, som mundede ud i flere hypoteser om dels en  mulig sammenhæng mellem modicforandringer og rygsmerter dels om en lavvirulent infektion henholdsvis segmentær instabilitet som mulige ætiologiske årsager til modicforandringer.

Allerede i 2002 viste de første data fra kohorten "Fynske Rygge" at modicforandringer var det MR-fund, der havde den indtil dato stærkeste kendte association med lænderygbesvær.

Efter yderligere 3-4 års intens "Modicforskning" begyndte en række nye forskningsresultater fra rygcentret at danne de første brikker i et puslespil, som i den nu færdigsamlede udgave frembringer et klart billede af modicforandringers sandsynlige betydning for opståen af rygsmerter hos mange patienter og de følgende mulige behandlingsmæssige løsninger.

- 2005 (4): P Kjær et al.: Publicerer som den første sammenhæng mellem rygsmerter og Modic forandringer i en generel befolkningsgruppe.
- 2006(5): P Kjær et al.: Modic og tilhørende kliniske fund beskrives.
-2007(6): TS Jensen et al.: The Nordic Modic Consensus Group Classification publiceres og udgør kernen i  de senere publicerede klassifikationsstudier fra forskergruppen om Modic forandringer.
- 2007(7): H Albert og C Manniche: Dokumenterer at Modicforandringer type 1 hos 60% af patienterne med prolaps opstår i efterforløbet og at der er sammenhæng mellem disse nyopståede forandringer og patienternes fortsatte rygsmerter.
- 2008(8): H Albert et al.: Pilotstudie. Antibiotikabehandling af patienter med fortsatte smerter efter prolaps og modicforandringer type 1. Effekt (bedre funktion og færre smerter) af behandlingen hos mindst halvdelen af patienterne.

Herefter var det i 2008 tid til at formulere den endelige hypotese om emnet, hvorfor forskergruppen som primært bestod af: Hanne Albert, Per Kjær, Joan Solgaard Sørensen, Tue Secher Jensen, Tom Bendix og Claus Manniche publicerede en hypoteseartikel (9) om Modic forandringers ætiologi, patogenese, klinik og mulige behandlingsperspektiver.

Samme år fik TS Jensen et al (10) publiceret en systematisk litteraturgennemgang, som en række studier, der viser sammenhæng mellem Modic og lændesmerter. Leboeuf-Yde et al (11) påviser også i 2008 sammenhæng mellem Modic forandringer type 1 og hårdt fysisk arbejde/rygning/fedme.

Så følger en række studier, som over en bred vifte undersøger ætiologiske, diagnostiske, behandlingsmæssige samt prognostiske forhold  ved Modic forandringer.

- 2009 (12): N Wedderkopp et al.: Finder ikke bakterier i Modic forandringer type 1 knogle biopsier.
- 2009(13): TS Jensen et al: Kortlægger prediktorer for nyopståede Modic forandringer.
- 2010(14): TS Jensen et al: Modic forandringers variation over tid: Små forgår, store består.
- 2012(15): RK Jensen et al: Ingen forskel på træning og aflastning for patienter med Modic forandringer.
- 2012(16): RK Jensen et al.: Påviser sammenhæng mellem Modic type 1 og vedvarende lændesmerter.

Efter 5 års forskning publicerer H Albert et al. i 2013 (17, 18, 19) væsentlige studier for Modic forandringers ætiologi og behandling. I discusprolapsbiopsier påvises hos mere end 40% af en patientkohorte bakterievækst, i langt de fleste tilfælde i form af Propionibacterium Acne. Studiet påviser samtidigt en sammenhæng mellem inficerede biopsier og postoperativ udvikling af Modic forandringer type 1.

I en anden publikation fra i år fremlægges resultaterne af et RCT, som viser større effekt af antibiotika hos patienter med rygsmerter efter prolaps og Modicforandringer type 1 sammenlignet med placebo. Patienterne har modtaget aktiv behandling i 3 måneder og effekten - udtrykt ved reduktion i smerter og bedret daglig funktion - ses ikke blot signifikant bedre hos de behandlede patienter efter endt intervention men yderligere substantielt forbedret efter 9 måneders ubehandlet follow-up periode.

Tretten års forskningsarbejde i rygcentret har således ført til en foreløbig verifikation af de oprindeligt fremsatte "modichypoteser". Ringen er sluttet. Dog er det altid sådan med forskning, at spændende forskningsresultater har behov for at blive replikeret og at nye spørgsmål rejser sig og fordrer besvarelse.

Bolden er givet op til megen fremtidig international forskning i Modicforandringer.

Hvad ved vi nu:

Ikke alle har smerter i forbindelse med modicforandringer (rygbesvær hos ca. 90%), men det er den prognostiske faktor som stærkest korrelerer med kroniske rygsmerter.

I en klinisk rygpopulation har alle smerter, og smerter som stammer fra modicforandringer kan kun vanskeligt skelnes fra andre smerteårsager. Der findes i øjeblikket ikke bedre diagnostiske metoder end MR-scanning og/eller åben biopsi.    

Modicforandringer må betragtes som en komplikation til discusdegenerative forandringer.

Nye Modicforandringer type 1 opstår typisk i efterforløbet af en discusprolaps, og hvis man dyrker fra det prolaberede discusvæv vil man hos 40% af patienterne finde bakterier, hyppigst Propionibacterium Acne.

Træning kontra aflastning hjælper hip som hap.

Hos patienter med vedvarende smerter efter en prolapsepisode og med nyopståede modicforandringer type 1 er det relevant at overveje om årsagen til smerterne kan være en igangværende lavvirulent discitis.

Hos sådanne patienter er det i et pilotstudie og efterfølgende i et RCT påvist at mere end 50% af patienterne profiterer af 3 måneders behandling med brug af et bredspektret antibiotikum. Effekten af behandlingen hos den enkelte patient kan forventes yderligere at bedres i en opfølgende 9 måneders ubehandlet observationsperiode.

Referencer:

1.         Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR: Imaging of Degenerative Disk Disease. Radiology 1988; 168: 177-186.

2.         Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR: Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166: 193-199.

3.         Stirling A, Worthington T, Rafiq M, Lambert PA, Elliott TSJ: Association between sciatica and Propionibacterium acnes. Lancet 2001; 357: 2024-2025.

4.         Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L, Sorensen JS, Bendix T: Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 1173-1180.

5.         Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C: Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J 2006; 15: 1312-1319.

6.         Jensen TS, Sorensen JS, Kjaer P: Intra- and interobserver reproducibility of vertebral endplate signal (modic) changes in the lumbar spine: the Nordic Modic Consensus Group classification. Acta Radiol 2007; 48: 748-754.

7.         Albert HB, Manniche C: Modic changes following lumbar disc herniation. Eur Spine J 2007; 16: 977-982.

8.         Albert HB, Manniche C, Sorensen JS, Deleuran BW: Antibiotic treatment in patients with low-back pain associated with Modic changes Type 1 (bone oedema): a pilot study. Br J Sports Med 2008; 42: 969-973.

9.         Albert HB, Kjaer P, Jensen TS, Sorensen JS, Bendix T, Manniche C: Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses 2008; 70: 361-368.

10.       Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C: Vertebral endplate signal changes (Modic change) - A systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. EurSpine J 2008; 17: 1407-1422.

11.       Leboeuf-Yde C, Kjaer P, Bendix T, Manniche C: Self-reported hard physical work combined with heavy smoking or overweight may result in so-called Modic changes. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 5.

12.       Wedderkopp N, Thomsen K, Manniche C, Kolmos HJ, Secher Jensen T, Yde CL: No Evidence for Presence of Bacteria in Modic Type I Changes. Acta Radiologica 2009; 50: 65-70.

13.       Jensen TS, Bendix T, Sorensen JS, Manniche C, Korsholm L, Kjaer P: Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population. BMC Musculoskelet Disord 2009; 10: 81.

14.        Jensen TS, Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Predictors of new vertebral endplate signal (Modic) changes in the general population.Eur Spine J 2010; 19: 129-135.

15         Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Manniche C: Rest versus exercise as treatment for patients with low back pain and Modic changes. A randomized controlled clinical trial. BMC Med 2012; 10: 22.

16.       Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Jensen TS, Manniche C: Is the development of Modic changes associated with clinical symptoms? A 14-month cohort study with MRI. Eur Spine J 2012; 21: 2271-2279.

17.       Albert HB, Lambert P, Rollason J, Sorensen JS, Worthington T, Pedersen MB, Norgaard HS, Vernallis A, Busch F, Manniche C et al: Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J 2013, 22: 690-696.

18.       Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, Manniche C: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013; 22: 697-707.

19.      Is Aebi M. Is low back pain after disc herniation with Modic Type 1 changes a low-grade infection? Eur Spine J. 2013; 22: 689.

 

 

 

 

 

Copyright 2013 Dansk Reumatologisk Selskab